ПРИЛОЖЕНИЯ К ДОГОВОРУ ВОЗМЕЗДНОГО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
Приложение № 1 к Договору №_________________ От «____»______________202__
|
Согласие на обработку персональных данных
Я, нижеподписавшийся (аяся) ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя) паспорт серия_____ номер _______ выдан ___________________________________дата выдачи ____________ Адрес: ________________________________________________________________________________________ Телефон: ______________________________________________________________________________________ |
включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты паспорта (документа удостоверения личности), место работы, данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью и другую информацию - в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг по договору, осуществление иных, связанных с этим мероприятий, а также в целях организации внутреннего учета Оператора, при условии сохранения врачебной тайны. В процессе оказания Оператором мне (представляемому мной лицу) медицинских услуг я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные (персональные данные представляемого мной лица), в том числе составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора в интересах моего обследования, лечения и внутреннего учета Оператора.
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу (в страховую медицинскую организацию, организацию заказчика медицинских услуг в рамках заключенных договоров), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Оператор вправе осуществлять следующие способы обработки персональных данных: на бумажных носителях, в информационных системах персональных данных с использованием и без использования средств автоматизации, а также смешанным способом.
Информированное добровольное
согласие на медицинское вмешательство
Я, ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданина либо законного представителя)
"__" ________________________ ____ г. рождения,
зарегистрированный по адресу: _____________________
(дата рождения гражданина либо законного представителя)
_________________________________________
(адрес регистрации гражданина либо законного
представителя)
проживающий по адресу: __________________
(указывается в случае проживания не по месту регистрации)
в отношении _______________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента
при подписании согласия законным представителем)
"__" ___________ ____ г. рождения,
проживающего по адресу:
(дата рождения пациента при подписании законным представителем)
___________________________________________
(в случае проживания не по месту жительства
законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н <1> (далее - виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), а именно 1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза. 2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование. 3. Антропометрические исследования. 4. Термометрия. 5. Тонометрия. 6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций. 7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций. 8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы). 9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические. 10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных). 11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования. 12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно. 13. Медицинский массаж. 14. Лечебная физкультура. в ООО «Клиник-Эстетик» Медицинским работником ________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Я понимаю, что во время вмешательства или после него могут появиться непредвиденные ранее неблагоприятные обстоятельства, а также могут возникнуть осложнения. При этом медицинские работники делают все возможное для предотвращения возможных осложнений в соответствии с действующими порядками и стандартами оказания медицинской помощи.
Я знаю, что невыполнение в полном объеме всех рекомендаций медицинского работника может быть причиной осложнений и неблагоприятных последствий медицинского вмешательства.
Оператор имеет право обрабатывать персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по договору ДМС, договору оказания платных медицинских услуг; осуществлять обмен (прием и передачу) персональными данными со страховой медицинской организацией, организацией заказчиком медицинских услуг во исполнение своих обязательств по договору ДМС, договору оказания платных медицинских услуг с использованием машинных носителей информации, по каналам связи и(или) в виде бумажных документов, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, без специального уведомления меня об этом, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную (служебную) тайну.
Я также даю/не даю (ненужное зачеркнуть) Оператору свое согласие на использование персональных данных в целях информирования меня с помощью средств связи путем пересылки мне SMS-сообщений: напоминание о записи на прием к специалисту.
Срок хранения персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет двадцать пять лет для стационара, пять лет – для поликлиники.
Передача персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано мною путем направления в адрес Оператора соответствующего письменного документа (по почте заказным письмом с уведомлением о вручении) либо путем вручения лично под расписку представителю Оператора.
Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти: ____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданина, контактный телефон)
____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданина, контактный телефон)
_____________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданина или его законного представителя, телефон)
_____________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
медицинского работника)
"__" ___________ 202__г.
(дата оформления)
Примечание: В соответствии со ст. 20 Федерального закона №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство подписывает законный представитель в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет, а также в отношении лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство.
● Срок информационного согласия 1 год
Приложение № 2 к
Договору №_________________
От «____»______________202__
Согласие на использование изображений гражданина.
Я, нижеподписавшийся (аяся) ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданина либо законного представителя)
паспорт серия_____ номер _______ выдан ___________________________________дата выдачи ____________
Адрес: _________________________________________
Телефон: _______________________________________
Согласен(а) на возможное использование Исполнителем или его сотрудниками данных, полученных при обследовании и лечении Пациента, в том числе – слайдов, фотографий, моделей, отзывов, мнения и т.д., для тиражирования, изучения другими косметологами, для учебных, научных или рекламных целей в публикациях, на медицинских и косметологических обществах и т.д., при условии (ненужное вычеркнуть): анонимности / указания Ф.И.О., другое_____________________________________
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданина, контактный телефон)
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданина, контактный телефон)
__________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданина или его законного представителя, телефон)
_________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
медицинского работника)
"____" ___________ 20____г.
(дата оформления)
Примечание: В соответствии со ст. 20 Федерального закона №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство подписывает законный представитель в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет, а также в отношении лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство.
● Срок информационного согласия 1 год
